Τενοντίτιδα Αχίλλειου Τένοντα

Η τενοντίτιδα αχιλλείου (ή, σωστότερα από παθοφυσιολογική άποψη, τενοντοπάθεια αχιλλείου) είναι η πάθηση του τένοντα που χαρακτηρίζεται κυρίως από εκφυλιστικές αλλοιώσεις των ινών του και προκαλεί πόνο και δυσκαμψία. Είναι από τις συχνότερες παθήσεις του κάτω άκρου, ιδίως σε όσους ασκούνται. Εμφανίζεται συχνότερα σε άνδρες ηλικίας 30 έως 50 ετών, αλλά δεν αποκλείεται κανένα φύλο ή ηλικία.

Αν αγνοηθεί, μπορεί να εξελιχθεί σε χρόνιο πρόβλημα και, σε σοβαρότερες περιπτώσεις, να οδηγήσει σε ρήξη του τένοντα, που μπορεί να απαιτεί χειρουργική αποκατάσταση.

Ο αχίλλειος τένοντας είναι ο μεγαλύτερος και ισχυρότερος τένοντας του ανθρώπινου σώματος. Συνδέει τον γαστροκνήμιο και τον υποκνημίδιο μυ της γάμπας με το οστό της πτέρνας και επιτρέπει κάθε κίνηση ώθησης: βάδιση, τρέξιμο, άλμα. Κατά το τρέξιμο, το φορτίο που δέχεται είναι πολλαπλάσιο του σωματικού βάρους και αυξάνεται ακόμη περισσότερο στο σπριντ.

Ο εντοπισμός του πόνου κατά μήκος του τένοντα δεν είναι τυχαίος. Κλινικά και παθοφυσιολογικά διακρίνονται δύο τύποι:

Μη καταφυτική τενοντίτιδα αχιλλείου (τυπική)

Ο πόνος και η εκφύλιση εντοπίζονται στη μάζα του τένοντα, περίπου 2 έως 6 εκ. πάνω από το σημείο κατάφυσης στην πτέρνα. Είναι ο πιο συχνός τύπος και εμφανίζεται κυρίως σε δρομείς και αθλητές.

Καταφυτική τενοντίτιδα αχιλλείου (ενθεσοπάθεια)

Ο πόνος εντοπίζεται ακριβώς στο σημείο πρόσφυσης του τένοντα στην πτέρνα. Συχνά συνοδεύεται από οστική προεξοχή στο πίσω μέρος της πτέρνας, γνωστή ως παραμόρφωση Haglund. Αυτή η οστική απόφυση έρχεται σε επαφή με τον τένοντα, μπορεί να εντείνει τον ερεθισμό του και είναι ορατή στην ακτινογραφία.

Η καταφυτική μορφή συνδέεται και με την επασβέστωση του αχίλλειου τένοντα (ασβεστοποιός τενοντίτιδα αχιλλείου): τα άλατα ασβεστίου που εναποτίθενται στις εκφυλισμένες ίνες εμφανίζονται ως «ασβέστωμα» στην ακτινογραφία και μπορεί να επιδεινώνουν τον πόνο και τη δυσκαμψία στην πτέρνα. Η παραμόρφωση Haglund σχετίζεται συχνά και με την ορογονοθυλακίτιδα πτέρνας.

Η διάκριση των δύο τύπων είναι σημαντική, γιατί η θεραπευτική προσέγγιση διαφέρει.

Η τενοντίτιδα αχιλλείου σπάνια έχει μία μόνο αιτία. Στις περισσότερες περιπτώσεις πρόκειται για συσσώρευση μικροτραυματισμών που ο τένοντας δεν προλαβαίνει να επουλώσει.

• Απότομη αύξηση της προπονητικής επιβάρυνσης: Είναι η πιο συχνή αιτία. Οι δρομείς μεγάλων αποστάσεων, οι άλτες, οι χορευτές και οι τενίστες γνωρίζουν καλά αυτό το μοτίβο.
• Λανθασμένη τεχνική ή σκληρό έδαφος: Μεταφέρουν στον τένοντα φορτίο για το οποίο δεν είναι προετοιμασμένος.
• Υποδήματα: Σκληρή ή φθαρμένη σόλα, απουσία υποστήριξης της πτέρνας και ανεπαρκής απορρόφηση κραδασμών επιβαρύνουν τον τένοντα σε κάθε βήμα. Ο ρόλος τους συχνά υποτιμάται.
• Εμβιομηχανικές ιδιαιτερότητες του ποδιού: Υπερπρηνισμός, κοιλοποδία, πλατυποδία, καθώς και βραχυμένοι ή σφικτοί γαστροκνήμιοι, που συγκεντρώνουν το φορτίο στον τένοντα.
• Συστηματικές παθήσεις και φάρμακα: Η ρευματοειδής αρθρίτιδα, η αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, η ψωριασική αρθρίτιδα και ο σακχαρώδης διαβήτης δημιουργούν προδιάθεση για τενοντοπάθεια. Τα αντιβιοτικά της κατηγορίας των φθοριοκινολονών (π.χ. ciprofloxacin) συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο τενοντίτιδας, ακόμα και έξω από το αθλητικό πλαίσιο. Μη διακόψετε ποτέ φάρμακο χωρίς οδηγία του γιατρού σας.
• Σωματικό βάρος και ηλικία: Επιδρούν με αθροιστικό τρόπο. Όσο μεγαλώνουμε, ο τένοντας χάνει σταδιακά την ικανότητα να επισκευάζει μόνος του τις μικροβλάβες που συσσωρεύονται από την καθημερινή χρήση.

Τα συμπτώματα της τενοντίτιδας αχιλλείου αναπτύσσονται συνήθως σταδιακά:

• Αρχικά: Πόνος και δυσκαμψία κατά μήκος του αχίλλειου τένοντα ή στην πτέρνα, κυρίως το πρωί με τα πρώτα βήματα ή μετά από παρατεταμένη ακινησία. Ο πόνος συχνά υποχωρεί όταν «ζεσταθεί» ο τένοντας και επανεμφανίζεται μετά την προπόνηση.
• Ενδιάμεσα: Τοπική διόγκωση και ευαισθησία στην πίεση, αίσθημα τριξίματος ή σκλήρυνσης κατά την κίνηση της ποδοκνημικής και πόνος που επιμένει και κατά τη διάρκεια της άσκησης.
• Προχωρημένα: Πόνος ακόμα και στη βάδιση, ψηλαφητή πάχυνση ή εξόγκωμα στον τένοντα και σημαντικός περιορισμός των δραστηριοτήτων.

Πότε χρειάζεται άμεση ιατρική εκτίμηση;

Αν αισθανθείτε αιφνίδιο, οξύ πόνο σαν «χτύπημα» ή ακούσετε «κρακ» στο πίσω μέρος του ποδιού και δυσκολεύεστε να περπατήσετε ή να σηκωθείτε στις μύτες, μπορεί να πρόκειται για ρήξη του αχίλλειου τένοντα. Χρειάζεται άμεση ιατρική εκτίμηση.

Η διάγνωση της τενοντοπάθειας αχιλλείου βασίζεται στο κλινικό ιστορικό και στη φυσική εξέταση. Ο φυσικοθεραπευτής ή ο ιατρός αξιολογεί την ευαισθησία κατά την ψηλάφηση, την παρουσία οιδήματος, τη δυσκαμψία και το εύρος κίνησης της ποδοκνημικής.

Για την επιβεβαίωση και τον εντοπισμό της βλάβης χρησιμοποιούνται:

• Υπέρηχος μαλακών μορίων: Απεικονίζει τον τένοντα σε πραγματικό χρόνο και αναδεικνύει πάχυνση, ανομοιογένεια ή μικροβλάβες. Είναι συχνά η πρώτη εξέταση εκλογής.
• Ακτινογραφία: Αναδεικνύει αποτιτανώσεις (ασβεστώματα) και οστικές προεξοχές (παραμόρφωση Haglund) στη μορφή της καταφυτικής τενοντοπάθειας.
• Μαγνητική τομογραφία: Ενδείκνυται όταν υπάρχει υποψία μερικής ή πλήρους ρήξης, ή σε περιπτώσεις που δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία.

Η φυσικοθεραπεία αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο της αντιμετώπισης. Οι περισσότερες περιπτώσεις αντιμετωπίζονται αποτελεσματικά χωρίς χειρουργική παρέμβαση, εφόσον εφαρμοστεί συστηματικό και εξατομικευμένο πρόγραμμα.

1. Φορτίο και τροποποίηση δραστηριότητας. Δεν πρόκειται απαραίτητα για πλήρη ακινησία, αλλά για στοχευμένη μείωση της επιβάρυνσης. Αναζητούνται εναλλακτικές δραστηριότητες χαμηλής επιβάρυνσης (ποδηλασία, κολύμβηση) που διατηρούν τη φυσική κατάσταση χωρίς να καταπονούν τον τένοντα.
2. Εκκεντρικές ασκήσεις. Αποτελούν μία από τις πιο τεκμηριωμένες παρεμβάσεις στη φυσικοθεραπευτική αντιμετώπιση της μη καταφυτικής τενοντοπάθειας. Ο τένοντας φορτίζεται ελεγχόμενα κατά τη φάση της μυϊκής επιμήκυνσης, ώστε να ευνοηθεί η αναδόμηση των ινών του. Ο φυσικοθεραπευτής σχεδιάζει το πρωτόκολλο (συχνότητα, επαναλήψεις, σετ) ανάλογα με το στάδιο και την ανοχή στο φορτίο.
3. Διατάσεις γαστροκνημίου. Οι σφικτοί μύες της γάμπας μεταφέρουν επιπλέον τάση στον τένοντα. Οι ήπιες, παρατεταμένες διατάσεις (τόσο με τεντωμένο όσο και με λυγισμένο γόνατο) αποτελούν βασικό συστατικό του προγράμματος.
4. Τεχνικές manual therapy. Μαλάξεις εγκάρσιας τριβής (cross-friction massage), κινητοποίηση μαλακών ιστών και τεχνικές myofascial release, για να βελτιωθεί η ελαστικότητα του τένοντα και του περιβάλλοντος ιστού.
5. Φυσικά μέσα. Στο i-physio, ανάλογα με την εκτίμηση του φυσικοθεραπευτή, χρησιμοποιούμε laser υψηλής ισχύος (Hilterapia), Tecar, την τεχνική Ergon και kinesiotaping, με ή χωρίς ασβέστωμα, για να βοηθήσουμε στη μείωση του πόνου και στη βελτίωση της ανοχής του τένοντα στη φόρτιση.
6. Θεραπεία με κρουστικά κύματα (Shockwave / ESWT). Στο κέντρο μας εφαρμόζονται κρουστικά κύματα με το Piezowave 2.0. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως συμπλήρωμα, ιδίως στη χρόνια ή καταφυτική τενοντοπάθεια και όταν υπάρχει ασβέστωμα, με στόχο τη μείωση του πόνου και τη βελτίωση της ανοχής στη φόρτιση. Η εφαρμογή γίνεται σε σειρά συνεδριών, κατόπιν κλινικής εκτίμησης.
7. Ορθωτικά μέσα και υποδήματα. Χρήση υποπτερνίου (heel raise) ή ειδικών ορθωτικών πάτων που ανακουφίζουν τον τένοντα από τη μηχανική φόρτιση. Η επιλογή κατάλληλων παπουτσιών για τον αχίλλειο τένοντα, με μαλακή σόλα, επαρκή απορρόφηση κραδασμών και ελαφριά ανύψωση της πτέρνας, αποτελεί μέρος του θεραπευτικού σχεδίου και ορίζεται από τον φυσικοθεραπευτή.

Οι ασκήσεις για την τενοντίτιδα αχιλλείου εφαρμόζονται πάντα υπό φυσικοθεραπευτική καθοδήγηση, αφού ο τύπος και η ένταση εξαρτώνται από το στάδιο της πάθησης. Η λανθασμένη ή πρόωρη εκτέλεση μπορεί να επιδεινώσει τα συμπτώματα. Τα σετ, οι επαναλήψεις και η συχνότητα ορίζονται από τον φυσικοθεραπευτή.

• Εκκεντρική χαμήλωση της φτέρνας (πρωτόκολλο Alfredson). Ανεβείτε στις μύτες και με τα δύο πόδια και κατεβείτε αργά με το ένα πόδι. Στη μη καταφυτική μορφή η φτέρνα μπορεί να κατεβαίνει στην άκρη ενός σκαλοπατιού. Στην καταφυτική μορφή η άσκηση γίνεται σε επίπεδο έδαφος, για να μην επιβαρύνεται το σημείο κατάφυσης. Η αργή εκκεντρική φάση (το κατέβασμα) είναι αυτή που φορτίζει θεραπευτικά τον τένοντα. Η άσκηση εφαρμόζεται τόσο με τεντωμένο γόνατο, που στοχεύει κυρίως τον γαστροκνήμιο, όσο και με ελαφρά λυγισμένο, που στοχεύει τον υποκνημίδιο μυ.
• Διάταση γαστροκνημίου. Με το μπροστινό πόδι λυγισμένο και το πίσω τεντωμένο, ακουμπήστε σε έναν τοίχο και πιέστε τη φτέρνα στο πάτωμα για 30 δευτερόλεπτα. Επαναλάβετε 3 έως 4 φορές ανά πόδι. Η διάταση γίνεται χωρίς πόνο, ιδίως στην καταφυτική μορφή.
• Ανύψωση φτέρνας. Ανεβείτε αργά στις μύτες των ποδιών και κατεβείτε ελεγχόμενα. Ξεκινήστε με τα δύο πόδια και, όταν δεν υπάρχει πόνος, προχωρήστε σε μονόποδη εκτέλεση.
• Ισομετρικές ασκήσεις. Στα αρχικά στάδια, όταν ο πόνος είναι έντονος και δεν επιτρέπονται ακόμα οι εκκεντρικές ασκήσεις, οι ισομετρικές συστολές της γαστροκνημίας (ώθηση ενάντια σε σταθερή αντίσταση) βοηθούν στη διατήρηση της μυϊκής λειτουργίας και στη μείωση του πόνου.

Ήπιος πόνος κατά τη διάρκεια των εκκεντρικών ασκήσεων θεωρείται ενδεικτικά αποδεκτός (έως 4/10 στην κλίμακα πόνου). Έντονος πόνος ή επιδείνωση μετά την άσκηση σημαίνουν υπερβολική φόρτιση.

Ο χρόνος αποκατάστασης εξαρτάται από το στάδιο και την έγκαιρη αντιμετώπιση. Σε ήπιες οξείες περιπτώσεις, τα συμπτώματα μπορεί να υποχωρήσουν ενδεικτικά σε 4 έως 8 εβδομάδες. Σε χρόνιες μορφές, το πλήρες πρόγραμμα αποκατάστασης κυμαίνεται ενδεικτικά από 3 έως 6 μήνες. Η καταφυτική τενοντοπάθεια και τα ασβεστώματα απαιτούν συνήθως μεγαλύτερο χρόνο.

Η χειρουργική αντιμετώπιση εξετάζεται όταν η συστηματική συντηρητική θεραπεία δεν αποδώσει μετά από αρκετούς μήνες ή σε εκτεταμένη ασβεστοποιό τενοντοπάθεια που δεν υποχωρεί. Η απόφαση ανήκει πάντα στον ιατρό.

Η πρόληψη είναι αναπόσπαστο κομμάτι της αποκατάστασης και η πιο συχνή παγίδα είναι να σταματά κανείς το πρόγραμμα μόλις υποχωρήσει ο πόνος. Το σώμα χρειάζεται χρόνο για να εδραιώσει τις δομικές αλλαγές στον τένοντα, ακόμα και όταν τα συμπτώματα έχουν υποχωρήσει.

• Συνέχιση του προγράμματος: Οι διατάσεις γαστροκνημίου και το πρόγραμμα εκκεντρικής ενδυνάμωσης δεν πρέπει να εγκαταλείπονται όταν υποχωρήσουν τα συμπτώματα. Συνεχίζονται ως πρόγραμμα συντήρησης, σε χαμηλότερη συχνότητα.
• Σταδιακή επιστροφή στην προπόνηση: Με αύξηση του φορτίου όχι μεγαλύτερη από περίπου 10% την εβδομάδα. Η απότομη αλλαγή έντασης ή απόστασης είναι ακριβώς το μοτίβο που οδήγησε στην πάθηση αρχικά.
• Παπούτσια: Ενδεικτικά, κάθε 500 έως 700 χλμ. τρεξίματος η σόλα χάνει σημαντικό ποσοστό της απορροφητικής της ικανότητας, συχνά χωρίς να φαίνεται εξωτερικά. Η τακτική αντικατάσταση δεν είναι πολυτέλεια.
• Προθέρμανση και αποθεραπεία: Δεν είναι προαιρετικές πριν και μετά από κάθε προπόνηση.
• Πρώιμος πόνος: Μάθετε να τον αναγνωρίζετε. Ένας ερεθισμός που υποχωρεί μέσα σε 24 ώρες είναι συνήθως διαχειρίσιμος. Αν ο πόνος μετά την άσκηση επιμένει περισσότερο, το φορτίο ήταν πιθανότατα υπερβολικό για εκείνη τη μέρα.

Στο i-physio αντιμετωπίζουμε την τενοντίτιδα αχιλλείου με εξατομικευμένο πρωτόκολλο που λαμβάνει υπόψη τον τύπο (μη καταφυτική ή καταφυτική, με ή χωρίς ασβέστωμα), το στάδιο, τη φυσική δραστηριότητα και τους στόχους σας.

Συνδυάζουμε εκκεντρικές ασκήσεις, τεχνικές manual therapy, σύγχρονα φυσικά μέσα και πρωτόκολλα σταδιακής επαναφοράς στον αθλητισμό, ώστε να επιστρέψετε στη δραστηριότητά σας με ασφάλεια και με μικρότερο κίνδυνο υποτροπής.

Είτε παρουσιάζετε τα πρώτα συμπτώματα είτε αντιμετωπίζετε χρόνιο πρόβλημα με ασβέστωμα ή αδυναμία επιστροφής στον αθλητισμό, η ομάδα του i-physio θα σχεδιάσει το κατάλληλο πρόγραμμα.